« 【My Photo】時間差 | トップページ | 製薬企業の意向が大きく働いた?抗がん剤救済制度見送り »

2012年7月 8日 (日)

増え続けるヒヤリ・ハット事例-横浜市立大学病院-

 インシデントとは、重大事故に至る可能性がある事態が発生し、なおかつ実際には事故につながらなかった潜在的事例のことをさします。医療分野でヒヤリ・ハット事例がこれに相当します。医療現場で日々起こっていると思うと無関心ではいられません。

2011_09140003

 7月6日、学校法人横浜市立大学が「平成23年度 医療安全管理の取組について」を公表しました。それによると、23年度の「一括公表」に該当する医療事故はなかったものの、インシデントの報告数が附属病院で4、956件(月平均 413件)、附属市民総合医療センターで7、393件(同 616件)でした。この数字だけでは何となく多いという感じしか受けません。ところが添付の参考資料を見て驚きです。インシデントが年々増加しているという事実です。「職員の意識が高まった結果」「些細なものでも報告されている」という見方もあるでしょうが、本来その結果として減少に転ずるべきものであり、依然として増え続けている現状に憂いを覚えます。

●平成19年度 附属病院 3、264件

          附属市民総合医療センター 5、760件

●平成23年度 附属病院 4、956件

          附属市民総合医療センター 7、393件

 上記のように、平成23年度は対19年度比約1・5倍にもなっています。投薬・点滴・手術・麻酔などどれをとっても間違えてはならないヒヤリ・ハット事例です。その多くはヒューマンエラーに起因しています。患者としても投与された薬を漫然と服用することなく、薬剤や用法用量が間違っていないかなどをチェックし、医療者と一緒に未然防止に努める必要がありそうです。インシデントを減少させるためにはなぜそれが起こったかという要因分析が重要です。例えば、SHEL(シェル)モデル(Software・Hardware・Environment・Liveware) を用いて原因究明に努め、医療ミス・医療事故の予防に役立てることが重要です。横浜市大には更なる意識改革を促したいと思います。【了】

■参考情報

学校法人横浜市立大学 7月5日プレスリリ-ス

http://www.yokohama-cu.ac.jp/univ/pr/press/120705.html

にほんブログ村 病気ブログ 医療情報へ
にほんブログ村

|

« 【My Photo】時間差 | トップページ | 製薬企業の意向が大きく働いた?抗がん剤救済制度見送り »

コメント

コメントを書く



(ウェブ上には掲載しません)




トラックバック

この記事のトラックバックURL:
http://app.cocolog-nifty.com/t/trackback/122936/55145617

この記事へのトラックバック一覧です: 増え続けるヒヤリ・ハット事例-横浜市立大学病院-:

« 【My Photo】時間差 | トップページ | 製薬企業の意向が大きく働いた?抗がん剤救済制度見送り »